간 암(肝 癌)
홍 순 찬
(경상대학교병원 외과교수)
간세포 암을 중심으로
우리나라의 간세포 암의 경우 60%에서 80%가 B형 간염 바이러스를 가지고 있고, 최근 C형 간염 양성율도 증가되고 있는데 약 16%에서 C형 간염 바이러스 양성이다.
간에서 발생하는 원발성 간암의 경우 성인에서는 약90%가 간세포 암이고 10%가 담도세포 암이며 소아의 경우에는 거의 전부가 간세포 암이다. 또 다른 장기에서 암이 발생하여 간으로 전이된 전이성 간암이 있는데 거의 모든 장기에서 간에 원격전이가 발생할 수 있다.
원발성 간암의 경우 담도세포 암과 간모세포 암은 발생빈도가 간세포암보다 훨씬 적어 보통 간암이라고 하며 대개 간세포 암을 지칭하므로 이제부터는 간세포 암에 대해 이야기하고자 한다.
간세포암은 우리나라와 일본 중국 사하라사막 이남의 아프리카 등지에서 흔하게 발생 발생하는데 2002년 자료에 의하면 우리나라에서는 남성의 경우 위암, 폐암 다음으로 많이 발생하여 10만 명당 34명, 여성의 경우에는 7번째로 발생하여 10만 명당 11.5명이다. 발견 후 아무런 치료도 하지 않으면 평균 4개월 이내에 사망하는 예후가 아주 나쁜 병이다.
간세포암의 발생원인
B형, C형 간염 바이러스가 원인이 되는 것이 잘 알려져 있고, 그 외에 알코올성 간경변증, 곰팡이 독소인 아프라톡신 B1, 간암의 전구병변인 선종, 암유전자의 활성화, 종양억제 유전자의 비활성화, 피임약 등이 원인으로 지적되고 있다. 우리나라에서 발생하는 간세포암은 약 80%에서 간경변증을 동반하고 있는데 이 간경변증은 알코올성이라기보다는 B형, C형 간염 후에 만성간염에서 결국 간경변증으로 이환되면서 만성간염 또는 간경화상태에서 간세포암이 발생하는 것으로 생각되어지고 있다. 따라서 우리나라의 간세포암의 경우 60%에서 80%가 B형 간염 양성율도 증가되고 있는데 약16%에서 C형 간염 바이러스 양성이다.
간세포암의 예방
B형 간염을 예방하여야 하는데 B형 간염 항체가 없는 경우에는 예방백신을 투여 받아 간염항체가 양성인 상태를 만드는 것이 가장 중요하다. 어머니가 B형 간염 양성인 경우에, 태어난 신생아의 경우 예방백신과 면역 글로블린을 함께 두여 받으면 약 90%에서 효과가 있다. 또한 급성 간염은 잘 치료하면 완치가 될 수 있으므로 이런 경우 완치를 위한 치료를 받아야 한다. 기왕에 만성간염이 된 경우에는 간경변증으로 이환을 막기 위해 인터페론이나 항바이러스 제제 등을 이용한다.
간세포암은 초기에는 별다른 증세가 없고 간암이 어느 정도 진행되었을 때 환자들이 자각증세를 느껴 병원을 찾게 된다. 이러한 증세는 우상복부 불쾌감, 우상복부에 간 혹은 혹이 만져짐, 일반적인 불 특이한 소화 장애, 전신적인 무력감, 체중 감소 등이 있다. 따라서 증세가 생긴 경우에는 많이 진행된 경우가 많기 때문에 간암발생의 위험인자인 만성간염, 간경화가 있는 환자들은 치료가 가능한 초기에 진단을 하기위하여서는 주기적으로 간단한 혈액검사와 초음파 검사 등을 받는 것이 중요하다.
간암의 진단방법
간단하게 혈액을 채취하여 알파피토 단백질의 수치를 보거나 초음파, CT, MRI, 혈관 조영술 등의 방사선적 검사와 필요한 경우 조직 검사 등을 통하여 진단 할 수 있다.
간암의 치료
크게 산 절제술, 간 이식술 등의 수술적요법과 동맥화학색전요법, 종양 내 에탄올 주입술, 동위원소치료, 전신적 혹은 국소적 화학요법 등의 비수술적 요법이 있으나 간 절제술이 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법이라고 하겠다. 이러한 간 절제술은 과거에는 많이 진행된 간암이 주로 발견되는 점, 동반된 간경변증, 사회인식의 부족 등으로 간 절제술을 많이 시행하지 못하여 간암의 예후는 아주 불량하였다.
그렇지만 최근에는 간암에서의 간 절제율의 증가(70년대 7%→15%), 수술사망율의 감소(70년대 10~20% → 1~5%이내), 간암절제후의 5년 생존율의 증가(70년대 20% →40~50%)가 되어 감암치료에 있어서 간 절제술이 최우선적으로 고려되고 있다.
이러한 생존율의 증가는 그 이유가 여러 가지가 있겠으나 몇 가지를 적어보면
첫째, 영상진달술의 발달로 인하여 작은 크기의 간암의 발견율이 증가된 점.
둘째, 간의 예비능평가 등 수술 전보다 정확한 간 기능의 평가의 시행.
셋째, 간의 해부학적구조에 대한 정보의 증가.
넷째, 수술 후 환자의 처치가 발달한 점.
다섯째, 우리병원에서도 시행하고 있는 초음파절제를 이용한 간절제 나 수술초음파의 시행 등이라 할 수 있겠다.
간 절제수술의 방법으로는 갑엽 단위의 표준 간 절제와 계통적 구역 또는 아구역 절제, 작은 크기의 간암의 경우 비 계통적 부분 간 절제 등이 있다. 이러한 간 절제의 범위는 수술전 간의 예비능평가를 시행하여 수술 후 간부전 등이 오지 않도록 간의 절제 가능 범위를 예측할 수 있다.
부분 간 절제가 불가능한 경우 간 이식술이 시행될 수 있는데 아주 많이 진행된 간경변증의 수반, 암이 다발성이거나 간 좌우 엽을 침범한 경우, 간문부등의 주요 맥관을 침범한 경우 등이 여기에 속한다. 주 대상이 많이 진행된 경우이기 때문에 아직 간 절제술에 비해 수술 성적이나 경제적인 면에서 경과는 아직 만족스럽지 못하고 있다.
간 절제술이 불가능한 경우 비수술적인 요법으로 간 동맥화학색전술이 가징 중요한 치료법으로 사용되어 지고 있다. 이는 간암으로 들어가는 간 동맥의 입구를 막아 간암을 괴사 시키고 또 항암제를 간 동맥으로 주입하여 국소적인 화학요법도 겸하고 있다.
종양의 크기가 3cm 이내 이거나, 종양의 수가 3개 이하, 초음파상으로 종양이보이고, 대량 복수나 출혈성 경향이 없는 경우 경피적 에타올 주입법을 비수술적으로 시행 할 수 있다. 간 절제술 보다는 아직 장기적인 성적이 좋지는 않지만 간 기능이 좋지 않고 심부에 위치한 작은 크기의 간암에 시도할 수 있다.
간암의 절제후의 주된 사망원인들은 간 부전, 수술후 출혈, 패혈증 등이다. 그러나 과거에는 높았던 수술후 출혈, 패혈증 등이다. 그러나 과거에는 높았던 수술 사망률이 최근에는 많이 감소하여 1내지 5%정도로 보고되고 있고 간 절제후의 5년 생존율은 40%에서 50%까지 높게 보고되고 있다.
간암은 절제술을 시행한 후 대부분의 경우 다른 장기에 원격전이를 하는 것 보다는 남아있는 간에서 재발을 하고 또 절제 후 첫 2년 내에 재발이 많기 때문에 간암의 성공적인 간 절제 후에는 재발여부의 조기발견을 위하여 알파피토단백질(α-fetoprotein) 수치검사 및 초음파 검사를 주기적으로 시행하여야하며, 의심이 되는 경우에는 동맥조영술 및 Lipiodol 주입 후 2주후 CT 검사를 해야 한다. 이러한 재발된 간암의 경우에는 간 절제술, 동맥화학색전술, 에탄올 주입술등을 시행하여 생존율을 향상시켰다는 보고도 있다.
결론적으로 간세포 암의 경우 수술 전 환자의 간 기능평가와 함께 간암의 분포 양상을 정확히 진단하여 각 환자에 따라 적절한 치료를 하여야 한다.
즉 Child씨 분류 A와 같은 양호한 보상성 간경변증 환자의 경우에는 대량 간 절제술이 고려 될 수 있겠고, Child씨 분류 B와 같이 불량한 보상성 간경변증이 있는 경우에는 작은 간암일 경우에는 자한적 간절제술을 시행하고 Child씨 분류 C와 같이 비보상성 간경변증의 환자들에서는 간 절제술은 아주 국한적으로 시행할 수 있으나 대개 동맥화학색전술 같은 비수술적인 요법들을 먼저 고려해야 하며 제한적인 경우에 한하여 간이식술 등도 시행할 수 있다.